Evénements indésirables associés aux soins: Les professionnels de la santé outillés et encouragés à les déclarer

Depuis le 23 juillet 2025, le dispositif national pour la sécurité des patients est officiellement institutionnalisé au Bénin. Cet instrument majeur, établi par décret, engage chaque formation sanitaire à déclarer, prévenir et gérer les événements indésirables afin d'assurer la qualité et la sécurité des soins.

Dans un contexte socioculturel où la signalisation ou la déclaration des faits ou incidents associés aux soins est peu répandue, l’Autorité de régulation du secteur de la Santé (Ars) a initié une master class en faveur des établissements et professionnels de la Santé. L’objectif est de lever les obstacles et de renforcer la culture de déclaration et de sécurité. Elle permettra aux participants de renforcer leur compréhension des mécanismes des événements indésirables associés aux soins et de poser les bases du futur système national de gestion des événements indésirables.

« Pourquoi, dans leur grande majorité, les professionnels de santé expriment-ils une réticence à déclarer les événements indésirables associés aux soins ? Pourquoi craignent-ils que cette déclaration puisse être utilisée contre eux ? On ne peut pas envisager de répondre à ces questions sans être disposé à convoquer le contexte socioculturel national du Bénin qui, reconnaissons-le, représente un obstacle à l'application effective de cette obligation », se désole Dr Lucien Dossou-Gbété, président de l’Autorité de régulation du secteur de la Santé (Ars). La master class, explique-t-il, a pour finalité de construire un système national de reconnaissance, de prévention et de gestion des événements indésirables associés aux soins.

« Au-delà d'être une formation, c'est une occasion pour nous de jeter un regard critique sur la manière dont nous pouvons organiser le système de déclaration des erreurs de soins au Bénin avec une culture d'apprentissage continu », estime Dr Elysée Somassè, expert sectoriel Santé de l’Agence belge de coopération internationale (Enabel), partenaire de l’événement.

La formation se déroule pendant cinq jours. Elle réunit des professionnels de la santé à divers niveaux, des responsables de formation sanitaire venus de tous les départements, et sera principalement animée par Martine Mégnigbèto, investigatrice en sécurité des soins dans l'État de Massachusetts, aux États-Unis.

Pour Benjamin Hounkpatin, ministre de la Santé, la gestion des événements indésirables associés aux soins est une thématique à la fois sensible, stratégique et décisive pour la transformation du système national de santé. Il rappelle que des enquêtes menées au Bénin montrent que les structures de soins ne sont pas à l’abri des incidents associés aux soins.

Dispositif contextualisé

D’après le ministre Hounkpatin, la sécurité des patients n'est pas seulement un principe éthique. Il est aussi un indicateur majeur de performance, un engagement moral envers chaque citoyenne et chaque citoyen et une condition essentielle de la confiance dans les services de soins.

« Cette formation marque une étape importante, celle de distinguer l'erreur de la faute, de comprendre le mécanisme de survenance des erreurs, notamment médicamenteuses, d'en analyser les causes profondes, d'explorer les modèles internationaux et de construire un système national de gestion des événements indésirables associés aux soins, adapté au contexte béninois », affirme le ministre de la Santé. Il rappelle que l’ambition du gouvernement est de faire du système national de santé un système qui apprend, qui se corrige et surtout qui protège. Un système, dit-il, capable d'éviter l'évitable et d'améliorer la qualité des soins pour chaque citoyen quel que soit son lieu de résidence sur le territoire national.

« Pouvoir reconnaître les incidents est la première étape essentielle », relève Dr Lucien Dossou-Gbété, indiquant que cela nécessite une vigilance constante, une culture de transparence, une culture non punitive et une communication ouverte au sein des acteurs de l'écosystème. « Il est donc important de mettre en place une démarche d'amélioration continue, de tirer les leçons de chaque situation et de veiller à ce que les erreurs survenues ici, hier, ne se répètent ni aujourd'hui, ni demain, ni dans un autre établissement de santé », souligne le président de l’Ars. L’enjeu est de taille et le chemin pour y parvenir peut s’avérer long. Dr Lucien Dossou-Gbété encourage les parties prenantes à la master class, à une participation active pour tracer un avenir où la sécurité des patients reste la préoccupation majeure, et pour construire la culture de la sécurité des patients.